Ankieta

Wypełnienie ankiety wiąże się z wyrażeniem zgód znajdujących się na końcu ankiety. Kwestionariusz ma na celu dostosowanie indywidualnych zaleceń oraz/lub programu żywieniowego.

[[[["field19","equal_to","inne..."]],[["show_fields","field24"]],"and"],[[["field23","equal_to","Inne..."]],[["show_fields","field22"]],"and"],[[["field26","equal_to","tak"]],[["show_fields","field28"]],"and"],[[["field29","equal_to","inne..."]],[["show_fields","field30"]],"and"],[[["field37","equal_to","tak"]],[["show_fields","field38"]],"and"],[[["field39","equal_to","tak"]],[["show_fields","field40"]],"and"],[[["field41","equal_to","tak"]],[["show_fields","field42"]],"and"],[[["field43","equal_to","tak"]],[["show_fields","field44"]],"and"],[[["field46","equal_to","tak"]],[["show_fields","field47"],["show_fields","field48"]],"and"],[[["field49","equal_to","tak"]],[["show_fields","field50"]],"and"],[[["field51","equal_to","tak"]],[["show_fields","field52"]],"and"],[[["field53","equal_to","tak"]],[["show_fields","field54"]],"and"],[[["field55","equal_to","tak"]],[["show_fields","field56"]],"and"],[[["field57","equal_to","tak"]],[["show_fields","field58"],["show_fields","field59"]],"and"],[[["field70","equal_to","tak"]],[["show_fields","field72"]],"and"]]

1 Step 1

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Miasto zamieszkania

Numer telefonu

Adres e-mail

Płeć

Waga w kg

Wzrost w cm

Obwód pasa w cm

Jaki prowadzi Pani/Pan tryb życia?

Jaki wykonuje Pani/Pan rodzaj pracy?

Czy korzysta Pani/Pan z dodatkowych form aktywności fizycznej? Jeśli tak, to jakich?

0 /

Jak ocenia Pani/Pan swoje samopoczucie fizyczne w skali od 1 do 10?( 1 - bardzo złe, 10 - bardzo dobre)

010

Jak ocenia Pani/Pan swoje samopoczucie psychiczne w skali od 1 do 10( 1 - bardzo złe, 10 - bardzo dobre)

010

Czy występują u Pani/Pana choroby przewlekłe, jeśli tak, to proszę zaznaczyć które:

choroby sercainsulinoopornośćnadciśnienieżylaki, pękające naczynkachoroby płuchemoroidyastmazespół jelita drażliwegochoroby nerekzaburzenia hormonalnechoroby stawównieregularna menstruacja (lub jej brak)dna moczanowazespół policystycznych jajnikówniedoczynność tarczycyprzewlekłe zmęczenie (ogólne osłabienie, znużenie, apatia)nadczynność tarczycycukrzyca typu 2żadne z wymienionych inne...

inne - jakie?

0 /

Czy występują u Pani/Pana choroby autoimmunologiczne?

toczeń rumieniowaty układowychoroba Addisona twardzinastwardnienie rozsianeukładowe zapalenia naczyńmiasteniareumatoidalne zapalenie stawówostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzeniareaktywne zapalenie stawówbielactwo nabytezesztywniające zapalenia stawów kręgosłupałuszczyca łuszczycowe zapalenia stawówłysienie plackowate wrzodziejące zapalenia jelita grubegoniedokrwistość Addisona-Biernerachoroba Leśniowskiego - Crohnasarkoidozazapalenie tarczycy Hashimotochoroba Gravesa-Basedowa żadne z wymienionych Inne...

inne - jakie?

0 /

Czy ma stwierdzone Pani/Pan jakieś nietolerancje, alergie pokarmowe?

Jeśli występują u Pani/Pana nietolerancje lub alergie, to na jakie produkty?

0 /

Czy odczuwa Pani/Pan jakieś dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego?

zaparcia biegunkireflukswzdęcianadmierne gazybóle brzucha wymiotyżadne z wymienionychinne...

inne - jakie?

0 /

Jak często się Pani/Pan wypróżnia?

Ile razy w roku choruje Pani/Pan na poniżej wymienione choroby:

przeziębienie

raz w rokudwa razy w rokukilka razy w rokuw ogóle nie choruję

grypa

raz w rokudwa razy w rokukilka razy w rokuw ogóle nie choruję

angina

raz w rokudwa razy w rokukilka razy w rokuw ogóle nie choruję

zapalenie oskrzeli

raz w rokudwa razy w rokukilka razy w rokuw ogóle nie choruję

Czy występuje u Pani/Pana zgaga

Jeśli występuje zgaga, to jakie leki Pani/Pan stosuje?

0 /

Czy leczy się Pani/Pan aktualnie?

Jeśli tak to u jakich lekarzy (specjalizacja) i na jakie choroby (proszę wymienić)?

0 /

Czy na przestrzeni ostatniego roku brał/a Pani/Pan antybiotyki?

Czy do antybiotykoterapii stosuje Pani/Pan probiotyki?

Czy zażywa Pani/Pan jakieś leki?

Jeśli tak, to jakie?

0 /

Czy stosuje Pani/Pan środki przeciwbólowe?

Jeśli stosuje Pani/Pan leki przeciwbólowe, to proszę zaznaczyć z której grupy?

Ibuprofen (Ibuprom, Ibum, Ibufen, Ibumax,Ibalgin, Dolgit, Ibufenik, Brufen, Ifenin, Kidofen, MIG, Milifen) Nurofen, Pedea, Pediprofen, Spedifen, Modafen)Paracetamol (Acenol, Apap, Calpol, Codipar, Efferalgan, Gemipar, Panadol, Tazamol)Diklofenak (Apo-Doclo, Cataflam, Diclac, Diclofenac, Glimbax, Naklofen, Olfen, Rewodina, Voltaren)Leki na grype i przeziębienie (Sudafed, Aspirin Complex, Acatar Acti-Tabs, Ibuprom Zatoki, Metafen Zatoki, Modafen Extra Grip, Gripex, Nurofen Zatoki, Cirrus, Claritine Active, Theraflu)

Jak często stosuje Pani/Pan środki przeciwbólowe?

CodzienneKilka razy w tygodniuKilka razy w miesiącuKilka razy w rokuRaz do dwóch razy w roku

Czy zażywa Pani/Pan jakieś suplementy diety?

Jeśli tak, to jakie?

0 /

Czy przebył/a Pani/Pan jakieś operacje?

Jeśli tak, to jakie?

0 /

Czy zauważył/a Pani/Pan u siebie jakieś dolegliwości dermatologiczne?

Jeśli tak, to jakie?

zaczerwienienia na skórzekurzajkibardzo blada skóraprzesuszona skórazażółcona skóraprzedwczesne zmarszczkizasinienia skóryznamionaskóra “marmurkowa”przebarwieniapękające naczynkapękające dłonie/stopytrądzikwysypka trądzik różowatypokrzywkaatopowe zapalenie skóryskóra skłonna do zrogowaceń (zwłaszcza łokcie, kolana, pięty)

Czy pojawiają się u Pani/Pana problemy związane z owłosioną skórą głowy?

Jeśli tak, to jakie?

łupieżnadmierne wypadanie włosów przerzedzone włosyswędzeniełysienie plackowatełysienie androgennenadmierne przetłuszczanie się włosów przesuszone włosyłamliwośćrozdwajanie się końcówek włosówprzedwczesne siwienie

Czy kiedykolwiek miał/a Pani/Pan problemy z utrzymaniem prawidłowej masy ciała?

Jeśli tak, to problem dotyczył:

NadwagiNiedowagiWahania wagi

Jeśli występowały problemy z utrzymaniem prawidłowej masy ciała, to proszę zaznaczyć kiedy to było:

Okres dzieciństwa Okres dojrzewanieWiek dorosły

Ile posiłków dziennie spożywa Pani/Pan w ciągu dnia?

W jakich odstępach czasowych (ile godzin) spożywa Pani/Pan posiłki w ciągu dnia?

O której godzinie spożywa Pani/Pan pierwszy posiłek w ciągu dnia?

O której godzinie spożywa Pani/Pan ostatni posiłek w ciągu dnia?

O której godzinie Pani/Pan się budzi?

O której godzinie Pani/Pan zasypia?

Ile godzin Pani/Pan śpi w ciągu doby?

Czy ma Pani/Pan problemy ze snem?

Który z poniższych zestawów cech najbardziej charakteryzuje Pani/Pana osobowość (proszę zaznaczyć maksymalnie dwa)?

drażliwy, niespokojny, wybuchowy, zmienny, impulsywny, optymistyczny, aktywnytowarzyski, otwarty, gadatliwy, wrażliwy, żywy, beztroskibierny, ostrożny, poważny, pojednawczy, kontrolujący się, solidny, zrównoważony, łagodnymarkotny, lękliwy, zamyślony, pesymistyczny, powściągliwy, nietowarzyski, spokojnypesymistyczny, powściągliwy, zdystansowany, nieśmiały, mało emocjonalny, z niskim poczuciem własnej wartości, z niskim poziomem satysfakcji z życia, nie nawiązujący głębszych relacji międzyludzkich

Czy stosuje Pani/Pan obecnie jakąś dietę?

Jeśli tak, to jaką?

0 /

Jakich efektów Pani/Pan oczekuje po naszych spotkaniach?

0 /

Skąd Pani/Pan dowiedział/a się o Poradni Dietetycznej Vida Sana?

0 /

Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty elektronicznej, komunikatorów internetowych, formularzy on-line na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej, oraz iż zostałem poinformowany o możliwości wniesienia sprzeciwu co do dalszego ich otrzymywania w powyższy sposób - zgodnie z ustawą z dn.18.07.2002r (Dz.U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez VIDA SANA PORADNIA DIETETYCZNA Paweł Młynarski, ul. Szpitalna 1, 41-219 Sosnowiec NIP 6443549828, takich jak imię, nazwisko, adres e-mail, numer telefonu oraz dane medyczne zawarte w kwestionariuszu zdrowia. Niniejsze dane będą wykorzystywane w celu kontaktu z pacjentem, w celu wysłania zaleceń i planów dietetycznych drogą e-mailową, do analizy laboratoryjnych badań diagnostycznych w celu dopasowania indywidualnych zaleceń dietetycznych i suplementacyjnych. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo do dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich usunięcia, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, w przypadku danych pozyskanych w wyniku zgody - prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zgoda obowiązuje do każdorazowego skorzystania z usług świadczonych przez VIDA SANA PORADNIA DIETETYCZNA Paweł Młynarski.

FormCraft - WordPress form builder

kontakt_